Formulaire Conferencier

FORMULAIRE D’ACCREDITATION CONFERENCIER

Nom *

Prénom *

Date de Naissance *

Sexe *

Lieu de Naissance *

Nationalité *

Pièce d'identité *

N° *

Date de délivrance *

Date d'expiration *

Nom de votre organisme professionnel *

Secteur d'activité *

Site web *

Adresse Professionnelle *

N°Tel *

E-mail *

PARTICIPATION A LA CONFÉRENCE *

Durée estimée de votre conférence *

Nombre de participants souhaité *

Vos besoins et recommandations pour votre conférence *

Cliquez ici pour joindre une copie de votre pièce d’identité *

Cliquez ici pour joindre votre photo. Une photo récente et sans accessoires (lunettes de soleil, chapeau etc…) *

Captcha (je ne suis pas un robot) *

Combien font 8+2 ?

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